A Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) november 1-jétől a tételes elszámolású, drága, biológiai terápiák, innovatív onkológiai medicinák között hirdetett árversenyt, amit azzal indokoltak, hogy egyfelől továbbra is minden beteg megkapja a számára szükséges kezelést, az elért megtakarításból pedig új gyógyszerekkel bővülhet a paletta. A mintegy 2-3 ezer beteget érintő lépést több szervezet  - Gyógyulj velünk egyesület, Magyar Klinikai Onkológusok Társasága, Innovatív Gyógyszergyártók Egyesülete - sérelmezte, arra hivatkozva, hogy a gyógyszerpaletta ilyetén szűkítése rontja a betegek túlélési esélyeit azáltal, hogy az orvost korlátozza a szabad terápia/gyógyszerválasztásban.

Daganatos halálozási statisztikáink, gyógyszerbüdzsénk és befogadási eljárásunk uniós összehasonlító adataira pillantva a felháborodás indokoltnak tűnik. Uniós összevetésben több gyakori onkológiai betegség esetén is Magyarország produkálja a legrosszabb halálozási adatokat, nincs miért büszkének lennünk a gyógyszerköltés állami és magánfinanszírozású arányaira, és a támogatásba való befogadási eljárás sebességére sem. Mindezt megfejelve a most felvázolódni látszó terápia-szűkítéssel első pillanatra érthető a NEAK új eljárásával szembeni indulat. Csakhogy a siralmas halálozási adatok javítása nem a tételes kassza korlátlan bővítésének a függvénye.

Drámai adatok a daganatos betegségről

Magyarországon évente 75-80 ezer új daganatos beteget diagnosztizálnak, s évente 32-33 ezren (2016-ban 33 ezer) halnak meg rosszindulatú daganatos betegségben. A halálozási adatokban drámaiak az eltérések régiónként, településtípusonként és iskolázottság szerint. Az ország öt onkológiai térségében - amint az a NEAK 2016-os adataiból kiderül - a kemoterápiás és a sugárterápiás ellátások arányát illetően ötféle terápiás gyakorlatot követnek, azaz a gyógyulás és az életben maradás esélyeit a helyi adottságok, kapacitások és terápiás dogmák erősen befolyásolhatják.

A kórházhoz között kemoterápiás - gyógyszeres daganatellenes - kezelésekre napjainkban csaknem 600, a finanszírozó által a közvetlen támogatásba befogadott protokoll áll rendelkezésre, az onkológiai centrumok ebből a körből bármit választhatnak, ám érdekes módon, még a legtöbbet alkalmazó Országos Onkológiai Intézetben is csak 300 protokollt/gyógyszerkombinációt használnak e listáról. És sajnos van olyan vidéki centrum is, ahol mindössze 30- 35-öt alkalmaznak a teljes palettáról, noha az orvost e közvetlenül finanszírozott kategóriában semmi nem korlátozza, hogy megtalálja a leginkább a beteg személyére szabott terápiát.

E 600 protokoll bármelyikének az alkalmazása esetében a hazai kórházak homogén betegségcsoport (hbcs-alapú) alapú elszámolási rendszerben kapják a finanszírozást, ez tartalmazza betegségcsoportonként a kórházi ellátás, a vizsgálatok, beavatkozások és a felhasznált gyógyszerek értékét.

Durva egyenlőtlenségek alapszinten

Tavaly a hbcs rendszerben összesen 167 ezer kemoterápiás esetet számoltak el az intézmények (a daganatkezelés másik fő irányát jelentő sugárterápiás esetek száma nem érte el az 50 ezret.) Az esetszámok messze nem lakosságarányosan alakultak az egyes onkológiai térségekben, Budapesten belül tízszeres, országosan hatszoros különbség is volt a legtöbb és legkevesebb esetszámot felmutató területek között. (Kompromisszum vagy káosz - mi jöhet az egészségügyben?)

2016-ban a 167 ezer hbcs-alapú kemoterápiás finanszírozási esettel ellátott 30 - 35 ezer daganatos beteg kezelése mintegy 34 milliárd forintjába került a NEAK-nak, azaz egy beteg teljes, komplett ellátására a hbcs rendszerben 950 ezer - 1 millió forint finanszírozás jut. A hbcs rendszerben tavaly jelentett kemoterápiás ellátás 50,46 százaléka történt Budapesten (84 044 eset), de a hbcs finanszírozásnak csak a 41 százalékát fizették ki a fővárosban.

E látszólagos ellentmondás oka az, hogy a daganatos betegek terápiáját a hbcs- rendszeren felül egy másik forrásból is kiegészítik, ez a tételes elszámolású gyógyszerek kasszája, amelyet a NEAK csak elvileg oszt el a 30 onkológiai centrum között, a valós megoszlást a beadott igények tükröznék, erről azonban hiteles vagy hivatalos adat nincsen.

Hol érhetők el a csúcsgyógyszerek?

Tételes elszámolásúak a drága, innovatív, speciális beszerzésű onkológiai gyógyszerek, közte a célzott terápiák közé sorolt biológiai készítmények, amelyek ma a daganatkezelés csúcsát jelentik, s az országban a valóságban csupán néhány helyszínen koncentrálódnak. Tételes elszámolású daganatellenes kezelést mintegy 2-3 ezer beteg kap évente, erre tavaly 22 milliárdot fordított a NEAK.

Azaz a kemoterápiában részesülő betegek kevesebb mint 10 százalékára akár 10-15-ször annyit fordítottak, mint az átlag betegek ellátására. A tételes finanszírozáson belül célzott onkológiai terápiát 2016-ban nem egészen 1800 betegre számoltak el, betegenként átlagosan valamivel több mint 7 millió forint átlagos kezelési költséggel, a havi terápiás költséget illetően a legdrágább tételes medicinák között a top 5-ben csak daganatellenes gyógyszerek találhatók, melyeknél az egy betegre jutó havi költség meghaladta az egy millió forintot, illetve az egy betegre jutó átlagos költség elérte a 10 - 12 millió forintot.

Az új tender a tételes elszámolású gyógyszerkört és az ezekkel gyógyított mintegy 2-3 ezer beteget a következőképpen érinti: a már alkalmazott 35 különféle speciális készítményt továbbra is beszerzi a NEAK, hogy a már megkezdett kezeléseket folytathassák, ugyanakkor öt betegség, közte 3 daganattípus - melanóma, tüdőrák, vastagbélrák - esetén a most adható 11 készítményt szűkítenék le ötre az árversennyel. A NEAK vizsgálatai ugyanis nem mutattak szignifikáns eltérést a jelenleg választható biológiai terápiák hatékonysága között.

Csalódásra felkészülni

A daganatellenes gyógyszerek, közte a célzott, személyre szabott, biológiai terápiák a gazdagabb országokban is az onkológiai kezelések piramisának csúcsán állnak, egy-egy új hatóanyag fejlesztését vagy bejelentését óriási várakozások kísérik. A terápiás választék napról napra rohamosan bővül, egyre nagyobb nyomást helyezve a gyógyszerkasszákra, az új gyógyszerekhez kapcsolódó várakozások azonban csak ritkán igazolódnak.

A HVG egy tekintélyes orvosi szaklapban, a British Medical Journalban (BMJ) megjelent tanulmányból idézve azt írja, hogy a 2009-2013 között az Európai Gyógyszerügynökség által tudományosan értékelt és jóváhagyott 48 új rákgyógyszer 57 százaléka sem a túlélésre, sem pedig a betegek életminőségére nem volt hatással, s az onkológiai szupergyógyszerek fele 3-8 éves távon semmilyen előnnyel nem járt a betegek számára, 25 százaléka pedig meglehetősen halvány eredményeket produkált. A tanulmány szerint ráadásul ezek az eredmények sem könnyen számszerűsíthetőek.

Hova lett a lényeg?

Miközben nyugaton a tudományos vizsgálatok nyomán egyre szaporodnak a kérdőjelek a gyógyszerpaletta végtelen bővítésének értelme és hatékonysága körül, nálunk a polémia arról folyik, hogy az onkológiai betegek nem egészen 10 százalékának terápiaválasztásánál mennyire lehet szabad keze az orvosnak.

Arról pedig nem esik szó, hogy a halálozási statisztikákon ténylegesen javító, az évi 75-80 ezer beteget érintő onkológiai bázisellátást hogyan hozzák rendbe. Hogy a már befogadott 600 protokollból, terápiáiból miért nem lehet több fáradságot rászánva válogatni, vagy arról, hogy miért a kezelőorvos választási szabadságáról beszélünk, amikor 2012 óta hivatalosan nem a kezelőorvos, hanem a több szakorvost tömörítő onkoteam - ráadásul konszenzusos alapon - határozza meg a beteg számára optimálisan javasolható terápiát.

Arról sem esik szó, hogy mi indokolja az onkológiai ellátásban, kapacitásokban lévő drámai térségi különbségeket, valamint az onkológiai vizsgálatok nehéz hozzáférhetőségét, lásd a PET/CT körüli újabb nehezítéseket vagy a tételes finanszírozású szerek alkalmazásánál szinte elengedhetetlen speciális patológiai vizsgálatokat.

A nyitókép forrása: Shutterstock