Mennyit költ az állam az egészségügyre? - Lehangoló számok érkeztek

A költségvetési kiadásokhoz mérve, fejenként, és GDP-arányosan is keveset költ Magyarország az egészségügyre: a lakossági érzéseket és a szakértői véleményeket az OECD legutóbbi jelentése után immár a két hete megjelent Európai egészségügyi fogyasztói index (EHCI) 2016-os kiadása ismét megerősítette. A friss EHCI erős lemaradásról tanúskodik az európai mezőnyben, a sereghajtók csoportjában is jellemzően a leggyengébbek közé tartoznak a magyar eredmények.

Eközben az egészségügyi kormányzat az ágazatba öntött plusz százmilliárdokról, 500 milliárdos uniós fejlesztési pénz kiosztásáról, az egészségügyi büdzsé folyamatos emelkedéséről kommunikál.

Kinek van igaza?

Az egészségügyi kassza nagyságának megítélése a változó viszonyítási alapok miatt széles sávban ingadozik, aszerint, hogy mit mihez viszonyítanak. Legutóbb - múlt csütörtökön - az egészségügyi államtitkár jegyezte meg némi szemrehányással a hangjában, az egészségügyért és élelmiszerbiztonságért felelős uniós biztossal közösen tartott fórumán, hogy bár a kormányzat 200 milliárddal növelte az egészségügyi kasszát az utóbbi hat évben, a lakosság továbbra is elégedetlen.

Az elsőre jól hangzó 200 milliárdos plusz mellé azért tegyük gyorsan oda néhány megjegyzést: ebben időszakban emelkedett 27 százalékra az áfa, 2013-ban ebből a kalapból fizették a esedékes béremelést, a 2016-os megugrás oka pedig a forráshiány miatt megnövő kórházi adósságok 60 milliárdos konszolidációjának és a béremelésnek a beépítése. A duzzadó kiadások dacára növekvő lemaradás, illetve egyre erősebb elégedetlenség között feszülő ellentmondásra a PX Consulting egészségügyi tanácsadó cég elemzése ennél mélyebben is keresi az okokat, s megállapítja: a lemaradás annál is nagyobb, mint eddig gondoltuk.

Az egészségügyi kiadások nagyságának megítélésénél fontos tudni, hogy az ide sorolt kiadások közül mennyi megy közvetlenül egészségügyi célokra. A tisztább képhez azt is érdemes számba venni, hogy az adórendszer következményeként a közvetlen egészségügyi kiadások hány százalékát használják fel az ellátó rendszerben és mennyi vissza - kerülőúton - újra az államhoz - hívja fel a figyelmet a PX Consulting.

Növekedés megjegyzésekkel

A magyar egészségügy ráfordításait gyakran azonosítják az Egészségbiztosítási alap (E. alap) kiadásaival, ez az összeg az elmúlt években természetesen gyorsan és dinamikusan növekedett. Azonban az E. alap nemcsak az egészségügyi kiadásokat, hanem a pénzbeli betegellátásokat (így táppénz, külföldi gyógykezelés) és a nyugdíjkassza átszervezése óta a rokkantsági ellátásokat is tartalmaz, ráadásul az elmúlt években az alap belső összetétele gyakran és jelentősen változott.

Az E. alap 2008-ban és 2009-ben szinte csak természetbeni és pénzügyi egészségügyi kiadásokat tartalmazott, azaz e két évben az alap szinte teljesen azonos volt az összes egészségügyi célú kiadással - emlékeztet az elemzés. Az E. alapból finanszírozott kiadások 2008-ban és 2009-ben a GDP 5,3 százalékát tették ki. Majd 2010-től a törvényi szabályozások jelentősen bővítették az alap elemeit, így 2015-ben már a GDP 5,8 százalékára nőttek az alapban összegződő ráfordítások, miközben a valódi (korábbi évekkel összehasonlítható) egészségügyi kiadások volumene ugyanebben az évben a GDP 4,8 százalékára csökkent.

Na de mennyiért gyógyulunk?

Ráadásul ezek az összegzett egészségügyi kiadások sem azonosak a szorosan vett egészségügyi ellátásra, azaz a természetbeni ellátásokra fordítható teljes pénzügyi kerettel. Az egészségügyi kiadásoknak csupán 40-50 százaléka az a természetbeni ellátás, amelyet az átlagember a hétköznapokban egészségügyi ellátásnak tekint: a fekvő- és járóbeteg-ellátás, a diagnosztika, a háziorvosok és a mentő szolgálat, azaz a gyógyító-megelőző ellátások összege.

Ráadásul a természetbeni ellátásokra fordítható keretben - amely már csak a GDP 2,9 százaléka - megjelenik a magyar adórendszer bravúros dupla csavarja. Egyrészről az élőmunka magas adóztatása, másrészről a világbajnok általános forgalmi adó (áfa) gondoskodik arról, hogy az egészségügyi ellátó rendszer működtetésére fordított költségek között jelentős adó- és járulékbefizetési kötelezettségek is szerepeljenek.

Az élőmunka magas adóztatása az egészségügyben - a magas élőmunkaigény miatt - kiemelt jelentőségű, a bérek után fizetendő járulékok a költségek 10-11 százalékát, míg a nettó bért terhelő összes fizetési kötelezettség a költségek 24-27 százalékát jelentik. Gyakran felejtik el azt is, hogy az áfa az egészségügyben - mint végfelhasználó szolgáltatásban - nem visszaigényelhető, azaz a beszerzési költségek azt is tartalmazzák.

Bár a gyógyszerek kedvezményes, ötszázalékos áfa-kulcs alá tartoznak, az egészségügyi ellátórendszer működési költségei között a szolgáltatások és az egyéb termékek vásárlása sokkal jelentősebb arányú, mint a gyógyszer-vásárlás.

Összességében az egészségügyi ellátó rendszerben a dologi kiadások 17-18 százaléka, az összes kiadás 8 százaléka olyan vissza nem igényelhető áfa, melyet az egészségügyi intézmények kiadnak, a beszállítók befizetnek a költségvetésbe, de az egészségügyi intézmények számára ezt nem kell visszatérítenie a költségvetésnek.

Búcsút inthetnénk az adósságnövekedésnek

A hozzáférhető adatok alapján a kórházak és rendelők esetében az áfa-visszaigénylési státusz bevezetése mellett egy csapásra megszűnhetne, vagy legalábbis jelentősen mérséklődhetne a szektor újra és újratermelődő adósságállománya - olvasható a PX elemzésében.

A hazai járulékok és az áfa összegződő hatása jól látható a gyógyító-megelőző intézmények részletes költségvetési adatait tartalmazó államkincstári kimutatásokban. A Magyar Államkincstár adatai szerint az intézményi költségvetéseknél 2013-2017 között az adó- és járulékarány az összes költség 32,9-34,2 százaléka volt, azaz az intézményi finanszírozások összesen 67,1- 65,8 százaléka volt felhasználható egészségügyi eszközök vásárlására, bérfizetésre, állagmegőrzésre, fejlesztésre.

Azaz a szigorúan vett egészségügyi ellátó rendszerünk fenntartására, működtetésére jelenleg a GDP 2,9 százalékát kitevő finanszírozás jut, de még ennek az összegnek is több mint 30 százaléka az adók és járulékok kifizetésére fordítódik.

- állapítják meg a PX Consulting Kft. szakértői. Néhány anyagban - ahol a valódi egészségügyi kiadások körét szigorúan határozzák meg - azaz csak a természetbeli ellátásokat, a gyógyszer-támogatásokat, és az egészségügyi ellátáshoz közvetlenül kapcsolódó egyéb elemeket veszik figyelembe - a hazai egészségügyi kiadások nagyságát a GDP 3,2 százalékára becsülik, más anyagokban pedig egyszerűen az E. alap bruttó értéke jelenik meg a hazai egészségügyi célú finanszírozás egyenértékeként, és így már rögtön a GDP csaknem 6 százalékáról lehet beszélni. Amikor a lakossági költést is ideszámítják, máris 8 százalék fölötti a GDP-arányos részesedés.

Értékelés újragondolva

Így amikor valaki az egészségügyi kiadások nemzetközi összehasonlításáról beszél, figyelembe kell vennie az egészségügyi kiadásoknak tekintett csomagok összetételét, és azt is, hogy az adott ország adópolitikája milyen járulékokat és forgalmi adókat ír elő erre a szektorra, valamint az adók és járulékok beszedése során ad-e még valamilyen kedvezményt az egészségügyi szolgáltatóknak.

A hazai egészségügyi ellátás valós ráfordításainak és költségeinek értékelésénél alapvető szempont, hogy a magyar adórendszer kiemelten magas terhet ró az egészségügyre is, amit figyelembe lehetne venni a költségvetés elkészítésekor, és a statisztikai adatok hazai és nemzetközi összehasonlítása során is, ám úgy tűnik, nem ez a bevett hazai gyakorlat. Vajon miért? - veti fel a kérdést az elemzés.